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(医生)死亡证明承诺书
时间:2020-01-15 字号:[ ]

根据《中华人民共和国执业医师法》(1998年中华人民共和国主席令第5号)第十六条,设立医师执业许可(注销)审批告知承诺有关事项如下:

一、采用书面承诺方式替代的证明材料及拟证明的事实:

(1)替代的证明材料为死亡证明;

(2)拟证明死亡的事实。

二、代办人书面承诺内容

申请人姓名      (身份证号:                   ),性别    ,住址                  ,于         日已死亡,特此承诺。

三、代办人虚假承诺或违反承诺应当承担的责任

1.行政审批部门立即终止本次申请或撤销对申请人已经作出的行政许可决定。

2.将代办人的失信情况函告代办人单位、主管业务部门和行业协会。

3.将代办人相关不良信息报公共信用工作机构记录,并纳入代办人的信用档案。

4.代办人今后若再次提起相关行政审批,不再享受书面承诺待遇。

代办人(承诺人)姓名:      

代办人(承诺人)身份证号:              

             

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