温州市卫生健康委员会

关于印发温州市高血压糖尿病全周期健康

“五色一图一指数”管理方案（试行）的

通            知

各县（市、区）卫生健康局、龙港市社会事业局、浙南产业集聚区民政与卫生健康局：

现将《温州市高血压糖尿病全周期健康“五色一图一指数”管理方案（试行）》下发给你们，请遵照执行。在落实推进过程中如有问题，可与市卫健委基妇处联系，联系人：胡鑫，联系电话：88580285，邮箱：39239262@qq.com。

温州市卫生健康委员会

2020年7月28日

温州市高血压糖尿病全周期健康

“五色一图一指数”管理方案（试行）

根据《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号)和《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2020〕28号）文件精神，经研究，决定在全市范围推行高血压、糖尿病全周期健康“五色一图一指数”管理。现将有关工作通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，全面深化以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，结合我市疾病管理实际，以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和医联体，坚持医防融合，创新实施“五色一图一指数”管理方法（简称“五色管理法”，下同），开展慢性病全周期健康管理，建立全程管理和分级诊疗协同机制，提高慢性病患者健康水平。

二、工作目标

按照“宣传发动、试点先行、全面覆盖、总结提高”四个阶段全面推进，建立符合指南规范要求，以服务对象为个体，贯穿始终、可复制可推广的慢病管理机制，逐步实现两慢病患者管理“两提高、两稳定、两降低”的目标，形成以结果为导向的基层卫生工作信息化评价机制。

三、主要内容

（一）明确慢病“五色管理法”内容。根据基本公共卫生服务项目规范，结合慢病相关工作指南，对高血压、2型糖尿病患者实行分级分层管理，推行“五色一图一指数”。

1.五色。对慢病高危人群及慢病患者定期开展管理评估，将服务对象分为健康风险和慢病风险两大类。其中健康风险人群为“绿色、蓝色”，慢病风险人群为“黄色、橙色、红色”。健康风险人群中选取若干个危险因素（现阶段遴选8个危险因素），4个（含）以下的为绿色，4个以上的为蓝色；黄色为确诊慢病，但无靶器官损害，无并发症；橙色为确诊慢病，出现靶器官损害，或出现并发症；红色为确诊慢病，出现危急症等情况。

2.一图，即慢病管理图。根据健康管理指数，以辖区为单位，根据分值确定“绿色、橙色、红色”三种颜色，显示辖区两慢病整体健康管理情况。主要应用于动态评估县（市、区）和乡镇（街道）两级“两慢病”规范管理覆盖和管理效果情况。其中85分（含）以上为绿色，70分（含）到84分为橙色，70分以下为红色。适时与基本公共卫生服务项目和慢病管理绩效评价挂钩。

3.一指数，即健康管理指数。慢病健康管理指数主要针对区域内的慢病健康管理情况。健康管理指数基于大数据分析形成，总分为100分，由规范管理覆盖指数和管理效果指数两方面构成，其中规范管理覆盖指数指两慢病规范管理数量占比；管理效果指数指慢病管理效果、分级诊疗等指标完成情况。现阶段，规范管理覆盖指数和管理效果指数分别占70%和30%，管理效果指数包括高血压和糖尿病管理率、规范管理率、控制率、签约率、基层就诊率、并发症发病率等10个指标。分值占比和指标项目根据工作要求可适时调整。

“五色管理法”主要应用于健康档案系统管理和HIS系统医生端的提醒，并作规范管理指导。基层全科医生和二级及以上医院临床医生，通过健康档案管理系统和HIS系统及时掌握居民健康情况，对应不同颜色选择不同阶段的健康管理和临床处置。

（二）完善慢病签约服务模式。完善以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，县（市、区）级疾控中心慢病防治专业人员要深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。县域医共体要充分发挥“两员一中心一团队”的公共卫生工作机制，加强对“两慢病”患者管理的指导和任务落实。各地要宣传动员“两慢病”患者参与签约和分级诊疗服务，由全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。

（三）推进慢病“五色管理法”和分级诊疗协同机制。基层医疗卫生机构全科医生为诊断为原发性高血压、2型糖尿病患者制定治疗方案，动员签约并纳入分级诊疗服务，为其建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。根据“两慢病”患者病情变化，判断患者转诊标准，经患者和/或家属知情同意，提供转诊服务。二级及以上医院临床医生接诊基层上转的患者并进行门诊或住院诊治，将经治疗稳定、符合下转标准的患者，在患者和/或家属知情同意下，通过信息平台下转至基层医疗卫生机构。二级及以上医院临床医生对接诊初诊患者进行诊断，制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，经判断可以纳入分级诊疗服务的，将其转至基层医疗卫生机构就诊和管理。专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。

（四）加强慢病“五色管理法”信息化保障。完善市、县区域卫生健康平台，整合贯通电子健康档案、公卫信息、诊疗数据、体检信息、检验检查、慢病监测、全员人口等系统数据，推进电子健康档案系统和诊疗系统、体检系统的实时互通共享，加强县域医共体内慢性病患者信息和体检信息推送。确定核心数据模型，关联慢病有关重点健康指标，不定期针对健康管理情况进行大数据全库分析，通过公式运算显示出慢病图和健康指数，形成客观、准确的慢病管理评估结果。

（五）促进慢病绩效评价管理。各县（市、区）要将慢病“五色管理法”应用到对医共体、对基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的绩效评价管理中，要结合基层补偿机制改革，落实两慢病高危管理、疾病管理工作当量，运用标化工作当量法落实绩效评价结果，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性。引导医共体和医联体牵头医院结合公共卫生任务书要求，落实专项经费，提升专科医生开展工作的积极性。

四、工作要求

（一）强化组织领导。各县（市、区）卫健局、各有关单位要结合高血压、糖尿病全周期健康管理和分级诊疗改革工作，加强组织领导，成立以局相关领导为组长，相关科室、单位为成员的工作领导小组，统筹推进本地慢病“五色管理法”。建立工作推进机制，层层落实责任，定期组织交流，创新工作思路。

（二）强化培训引导。各县（市、区）卫健局、各有关单位要高度重视慢病五色管理工作，多形式开展对医共体、专业公共卫生机构、医务人员的培训和宣传，提高医疗卫生机构和医务人员对慢病五色管理工作重要性和必要性的思想认识，增加开展慢病五色管理的能力，在全市卫生健康系统形成争先创优的良好工作氛围。

（三）强化信息化建设。各县（市、区）卫健局、各有关单位要根据要求，及时规范上传电子健康档案、诊疗信息等数据，做好HIS数据与市级慢病“五色管理法”模块的信息数据对接。