1.建立居民健康档案

1.1建立健康档案

份

3

通过就诊、体检、入户调查等方式新建档案，内容包括：个人基本情况、健康体检、健康评价、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

含人力成本、材料费、通讯费、印刷费和电子健康档案的录入等。

按照当年新建健康档案记录统计，根据网格地址来区分建档单位。结合往年报表，按实际建档数计算。

1.2健康档案维护管理

份

0.2

动态规范健康档案管理，及时对患者一般情况，生活方式，健康状况和用药情况，体检记录进行有效完善。

包括人力成本、材料费、通讯费、印刷费等。

按照已建健康档案统计，除去不合格档案（身份证错误，《个人基本信息表》必填项空项或错项≥2项，体检表必填项空项或错项≥3项，或缺少健康评价）。可根据总建档份数×健康档案抽查合格率计算。

2.预防接种

2.1预防接种建卡

人

0.5

为辖区内居住满3个月0-6岁儿童建立预防接种证/卡，每半年对辖区接种卡进行一次核查整理。

包括人力成本、通讯费、冷链管理费等。

按照当年新建立的儿童预防接种档案统计。

2.2预防接种

针次

1.5

按要求开展预防接种服务，包括通知、预检、登记（核实、告知）、接种、留观和统计；每次完成接种后，将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种单位、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡，并录入预防接种管理系统；定期开展辖区流动儿童摸底调查，及时进行补证和/或补种；开展疑似预防接种异常反应处置，包括及时上报、一般反应处理和协助调查诊断等。

包括人力成本、材料费、调查、记录及通讯费等。

按照当年儿童一类疫苗接种记录统计。

3.儿童健康管理

3.1新生儿保健建册

人

0.5

对辖区内满月新生儿建立儿童保健册，记入婴幼儿保健册，录入儿童保健信息系统。定期进行核查整理。

包括人力成本、记录及通讯费等。

按照当年新建立的婴幼儿保健档案统计。

3.2儿童保健电子档案维护管理

人

0.5

户籍地核实辖区内儿童出生信息，建立专项电子档案，定期进行追踪管理，定期更新专项档案。

包括人力成本、记录及通讯费等。

按照妇幼信息系统专项档案统计。

3.3新生儿上门访视

人次

3

上门家庭访视，了解出生情况、预防接种、新生儿疾病筛查情况，询问观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部等情况，进行测量体温、心肺听诊、腹部触诊等检查，给予健康指导，录入儿童保健信息系统。

包括人力成本、检查、记录及通讯费等。

按照当年新生儿访视记录表统计。

3.4 0-3岁儿童健康管理

人

8

28日、3、6、8、12、18、24、30、36月龄各1次。询问喂养、患病等情况，进行体格检查及发育评估，给予健康指导，6-8、18、30月龄各进行1次血常规检测，6、12、24、36月龄采用听行为观察法进行听力筛查，并记入婴幼儿保健册，录入儿童保健信息系统。统计单位由各地选择人或人次。

包括人力成本、体检及指导、保健、检查费、材料费、通讯费等。

按照当年0-3岁儿童健康检查记录的次数统计。人次数以0岁组人数*4次；1-2岁组人数*2次；3岁组人数*1次计算为限。

人次

2.5

3.5 4-6岁儿童健康管理

人次

2

每年1次。询问膳食、患病等情况，进行体格检查、血常规检测、视力筛查及发育评估，给予健康指导，并记入儿童保健册，录入儿童保健信息系统。

包括人力成本、体检及指导、保健、检查费、材料费、通讯费等。

按照当年4-6岁儿童健康检查记录统计，以每年龄组1次为限。

3.6高危儿、营养性疾病患儿管理

人次

2

筛查出高危儿、营养性疾病患儿，建立管理专案，增加随访次数，给予针对性的干预措施和指导，必要时转上级机构，生长发育正常、症状体征减轻或消失时结案，同时做好记录，录入儿童保健信息系统。

包括人力成本、体检及指导、保健、检查费、材料费、通讯费等。

按照当年高危儿营养性疾病患儿随访管理记录的次数统计。

4.孕产妇健康管理

4.1早孕建册

人次

8

对怀孕妇女在孕12周前建立孕产妇保健册，进行问诊、体检、化验和辅助检查，给予卫生、心理、营养、产前筛查和避免畸胎因素等健康指导，并记入孕产妇保健册，录入孕产妇保健信息系统。

包括人力成本、孕妇健康状况评估指导、一般体格检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、血糖检测等。

按照当年新建立的孕产妇保健档案统计。

4.2产前检查（针对孕中晚期仅随访记录）

人次

0.5

孕16-20、21-24、28-36、37-40周至少各进行一次孕期随访或催诊工作，并做好记录。

针对未进行检查的机构，包括人力成本、材料费、记录和通讯等费用。

按照当年产前检查记录的次数统计。

4.2产前检查

人

4

按要求开展产前检查服务：进行问诊、一般体检、产科检查及必要的辅助检查，按规定进行产前筛查、孕期糖尿病筛查和高危孕妇筛查等，有异常情况者和高危孕妇增加检查次数，给予针对性的干预措施和转诊，检查情况记入孕产妇保健册，录入孕产妇保健信息系统。统计单位由各地选择人或人次。

包括人力成本、材料费、检查、记录和通讯等费用。

按照当年产前检查记录的人数或次数统计，人次数以建卡孕产妇总人数×8次为限。

人次

1.5

包括人力成本、材料费、检查、记录和通讯等费用。

4.3产后访视

人次

3

产妇分娩后3～7天内到产妇家中访视1次，进行问诊，测量血压、体温，检查乳房和子宫复旧情况，给予卫生、营养、康复及母乳喂养、新生儿护理等指导，访视情况记入孕产妇保健册，录入孕产妇保健信息系统。

在产妇家中进行，包括人力成本、检查、记录和通讯等费用。

按照当年产后访视记录统计

4.4产后42天健康管理

人次

1

进行问诊，测量血压、体温、体重，检查乳房和子宫复旧情况，给予产后康复等健康指导，并记入孕产妇保健册，录入孕产妇保健信息系统。

包括人力成本、材料费、检查、记录和通讯等费用。

按照当年产后42天健康检查记录统计。

4.5高危孕产妇管理

人

4

对筛查发现的高危孕产妇进行高危评定，做好高危标识、报告和专案登记，落实分级随访管理，对高危因素复杂或病情严重者，及时转诊至上级机构诊治，并做好追踪了解转归，产后42天检查时按高危因素进行复查并予结案。

包括人力成本、材料费、高危评定、报告和专案管理、落实分级随访管理、检查、记录和通讯等费用。

按照当年结案的高危孕产妇人数统计，除去管理不合格人数。

5.老年人健康管理

5.1老年人健康管理

人

7

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括询问生活方式、体格检查、辅助检查，健康状况评估和健康指导。

生活方式和健康状况评估：包括人力成本、材料费和咨询记录等。

按照建有老年人管理专案、且有当年《老年人健康检查》和《健康管理登记表》的人数统计，除去健康检查和健康管理登记表不合格（空项、缺项、错项≥3项，缺血压、血糖任1项，缺健康评价）的人数。可以按老年人健康管理专案建档总数×老年人抽查规范管理率计算。

体格检查：包括人力成本、常规体格检查、耗材等。

辅助检查：包括人力成本、血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖和心电图检测等成本费用。

健康指导：包括人力成本、材料费等。

6.高血压患者健康管理

6.1高血压健康管理

人

10

对35岁以上首诊者测量血压，通过体检、随访、建档等途径检出高血压患者，纳入健康管理，并按分级管理要求进行随访、体检、评估、干预、双向转诊和健康指导。分级管理要求：健康体检每年1次，随访一级每年4次、二级每年6次、三级每年12次。管理情况记入健康档案。统计单位由各地选择人或人次。

检查发现：包括非同日三次测量，完成网络报告，含人力成本等。

按照规范管理的高血压患者人数统计。可以按实际管理高血压人数×高血压抽查规范管理率计算。

按照高血压患者管理专案中当年填有《高血压患者随访服务记录表》的次数统计，除去随访记录表不合格（空项、缺项、错项≥2项，血压值未填，连续2次血压未控制未建议转诊）的人数。一级、二级、三级随访人次数分别统计。数量控制上按一级管理专案建档人数×4次、二级管理专案建档人数×6次、三级管理专案建档人数×12次计算为限。

随访评估和分类干预：包括人力成本、病情询问、相关检查、健康教育和指导。

人次

2.5

健康体检：包括人力成本、通讯、耗材、常规体格检查，指导和健康教育和血糖血压检查等

7.糖尿病患者健康管理

7.1糖尿病健康管理

人

11

通过门诊、体检、随访、建档等途径检出糖尿病患者，纳入健康管理，并按分级管理要求进行随访、体检、评估、干预、双向转诊和健康指导。分级管理要求：健康体检每年1次，随访常规管理每3个月1次、强化管理每1个月1次。管理情况记入健康档案。统计单位由各地选择人或人次。

检查发现：包括最终确诊，完成网络报告，含人力成本等。

按照糖尿病患者管理专案中当年填有《糖尿病患者随访服务记录表》的次数统计，除去随访记录表不合格（空项、缺项、错项≥2项，血糖值未填，连续2次血糖未控制未建议转诊）的人数。常规管理、强化管理随访人次数分别统计。数量控制上按常规管理专案建档人数×4次、强化管理专案建档人数×12次计算为限。

随访评估和分类干预：每年4次，包括人力成本、材料费、病情询问、相关检查、健康教育和指导。

人次

2.75

健康体检：每年1次，包括人力成本、通讯、耗材、常规体格检查，指导和健康教育和血糖血压检查等

8.严重精神障碍管理

8.1严重精神障碍管理

人

12

定期开展社区摸底排查，发现疑似病人送上级机构诊断复核，确诊患者纳入健康管理，并按分类管理要求进行随访、体检、评估、干预、双向转诊、应急处置。分级管理要求：体检每年1次，对病情不稳定者（危险性3-5级），给予对症处理后转送上级医院，未住院者2周随访；对病情基本稳定者（危险性1-2级），调整用药等处理后，2周随访，如病情趋于稳定，每3个月随访1次；对病情稳定者（危险性0级），每3个月随访1次。管理情况记入健康档案。统计单位由各地选择人或人次。

患者信息管理：包括通讯费、交通、相关部门协助与登记记录等费用

按照严重精神疾病管理档案中当年填有随访服务记录的次数统计，除去随访记录不合格（空项、缺项、错项≥4项）的人数。常规管理、强化管理随访人次数分别统计。数量控制上按危险性3-5级人数×12次、危险性1-2级人数×6次、危险性0级人数×4次计算为限。

随访评估和分类干预：包括人力成本、检查、康复指导、材料费、记录以及通讯和协作费等。

人次

3

健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、转氨酶、血糖、心电图检测等。

对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等药物者，增加4次血常规。

9.结核病患者健康管理

9.1结核病患者管理

人

12

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，根据规范管理要求基层医疗卫生机构强化期（注射期）至少1次/10天，巩固期至少1次/1月，每例普通肺结核患者全程（2个月强化期，4个月巩固期）访视至少需访视10次。

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者报卡。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访。统计单位由各地选择人或人次。

筛查及推介转诊：包括通讯费、交通、相关部门协助、转诊与登记记录等费用。

按结核病条线管理进行统计及数据控制。

第一次入户随访：上门开展，包括人力成本、材料费、检查、结果反馈等费用。

人次

3

督导服药和随访管理：每年4次，包括人力成本、材料费、检查、健康教育和生活技能训练等康复指导、记录以及通讯和协作费等。

结案评估：包括人力成本、结案评估记录，转诊和和随访等费用。

10.中医药健康管理

10.1 65岁以上老年人中医药健康管理

人

2

每年1次，包括中医体质辨识和中医药保健指导，要求有体质辨识表和辨识结果，并记入健康档案。

通过问卷进行体质辨识评估，每人次20-30分钟，包括人力成本、记录及通讯费等。

按照老年人管理专案中当年填有《老年人中医药健康管理服务记录表》的人数统计。

10.2儿童中医药健康管理

人

0.8

对6、12、18、24、30、36月龄儿童家长进行儿童中医药保健指导，包括中医饮食起居调养和摩腹、捏脊、穴位按揉方法指导，做好指导记录，条件具备时录入儿童保健信息系统。统计单位由各地选择人或人次。

包括人力成本、材料费、饮食起居和捏脊等穴位按摩的综合指导、记录及通讯费等。

按照儿童健康管理档案（儿童保健册）当年儿童中医药健康管理服务记录人数或人次数统计。0岁、1岁、2岁、3岁组分别统计。人次数以0岁组人数×1次；1岁、2岁组人数×2次；3岁组人数×1次计算为限。

人次

0.4

11.健康教育

11.1 健康教育

人口数

0.2

提供健康教育资料，每个机构每年不少于12种印刷资料和6种影像资料；设置健康教育宣传栏，每年至少6期；开展公众健康咨询服务，每年至少9次；举办健康知识讲座，每年至少12次；结合门诊、访视等开展个体化健康教育。

包括人力成本、材料费、横幅费、授课费、交通费、通讯费、场租费、健教物品材料、照相、摄影、录音、撰写报告等费用。

按上一年度公安人口数据资料辖区内常住人口数计算。

12.传染病和突发公共卫生事件报告和处理

12.1传染病和突发公共卫生事件报告

人口数

0.08

协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息；规范开展传染病疫情和突发公共卫生事件信息登记、报告；做好传染病疫情和突发公共卫生事件处理，包括病人救治和管理、流行病学调查和随访、密切接触者管理、疫点处理、应急接种和预防性服药、宣传教育等。

包括人力成本、疫情报告和监测费、表格印刷、上报登记、耗材、指导、随访所需交通通讯费等。网络直报系统宽带及维护费（软件升级、系统更新、数据转换、耗材等）。

按上一年度公安人口数据资料辖区内常住人口数计算。

13.卫生计生监督协管

13.1卫生监督协管

人口数

0.03

做好食品安全、职业病、饮用水安全、学校卫生、非法行医等事件信息报告；饮用水卫生、学校卫生、非法行医巡查每季各1次。

包括人力成本、相关表格印刷、装订管理、通讯、样品采集、物品消耗、相关部门协作以及培训和指导费等。

按上一年度公安人口数据资料辖区内常住人口数计算。