2020年以来，浙江省开展加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的试点工作，温州首创“五色一图一指数”和CMC服务模式来实现两慢病“两提高、两稳定、两降低”的目标，探索慢病精细化管理方式，荣获浙江省综合医改2020年度“十佳典型案例”。

温州市以高血压糖尿病“五色一图一指数”信息化为保障，以院内全方位一站式健康服务为平台，推行全周期管理模式，建立符合慢病管理规范指南要求，一站式、可复制、可推广的健康服务机制和以结果为导向的信息化评价机制，最终达到两慢病“两提高、两稳定、两降低”的目标，实现两慢病分级诊疗的闭环健康管理。

“五色一图一指数”是基于市域健康平台，依据《中国高血压防治指南》《中国糖尿病防治指南》和《国家基层高血压防治管理指南》《国家糖尿病防治管理指南》等建立“五色一图一指数”SOP（Standard Operating Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序）管理规则。

一是基层医疗卫生机构全科医生根据“五色”，为健康风险人群为“绿色、蓝色”做好高危管理和健康指导，为诊断原发性高血压、2型糖尿病“黄色、橙色、红色”患者制定治疗方案，动员签约并纳入分级诊疗服务，为其建立专病档案，按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。根据“两慢病”患者临床病情变化，判断患者转诊标准，经患者和/或家属知情同意，提供转诊服务。

二是二级及以上医院临床医生接诊“黄色、橙色”患者或基层上转的“红色”患者，并进行门诊或住院诊治。上级医院将经治疗稳定、符合下转标准的“黄色、橙色、红色”患者，在患者和/或家属知情同意下，通过温州市双向转诊信息平台下转至基层医疗卫生机构或全专融合型家庭医生团队，继续纳入慢病管理。

三是专科医师定期到基层医疗卫生机构联合门诊出诊、巡诊，指导和支撑家庭医生团队开展“两慢病”健康管理，对“两慢病”分级诊疗服务质量进行评估。基层全科医生与上级专科医师分工协作，覆盖以两慢病患者为单位的治疗、干预、宣教、随访、转诊、体检和评估的“健康全过程”健康服务。

温州市疾病预防控制中心