XX省XX市中级人民法院

民 事 判 决 书

（20XX）X0X民终XXXX号

上诉人（原审原告）：苏XX，X，XXXX年X月XX日出生，X族，住XX省XX市。

委托代理人：王X（苏XX之子），住XX省XX市XX区。

委托代理人：于XX，A律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：XX医院，住所地XX省XX市XX路。

法定代表人：丁XX，院长。

委托代理人：孙XX，B律师事务所律师。

委托代理人：毕XX，B律师事务所律师。

上诉人苏XX因与被上诉人XX医院医疗损害责任纠纷一案，不服XX省XX市XX区人民法院（20XX）X0X0X民初XXX号民事判决，向本院提起上诉。本院于20XX年X月X日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

苏XX上诉请求：1.撤销原判，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费和鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决违法采信鉴定意见，认定事实不清，对于被上诉人的主要过错，未予查清，主要体现在以下几个方面：（一）在入院初期（长达XX天），被上诉人未及时采取有效措施改善和治疗王某某的低蛋白血症。一审判决第X页倒数第X行至第X页正数第X行，错误否认被上诉人未及时给患者单独输注白蛋白与患者后续消化系统出血之间的相关性。而是将患者后期改善低蛋白血症归因于被上诉人前期的输血浆行为，这是明显的错误认定和草率认定，因为，从患者20XX年X月XX日至20XX年X月X日期间，被上诉人一直未给患者打白蛋白，而患者的白蛋白指标一直严重低于国家规定的29，而在20XX年X月X日和X月X日，连续打了两天白蛋白后，患者的白蛋白指标才出现的明显改善。所以，一审判决的相关事实认定是错误的。（二）被上诉人存在使用违禁药物的严重过错在20XX年X月X日前，被上诉人对患者王某某连续八次使用了禁用药物吲哚美辛栓，直接诱发了王某某消化道出血，更有甚者，在患者出血后，直到患者死亡当天，还在大剂量使用该禁用药物。被上诉人的过错明显，且其过错与患者王某某的死亡结果之间存在直接的因果关系。而一审判决第X页第XX-XX行错误认定，被上诉人错误使用吲哚美辛栓与患者的消化道出血及死亡之间不存在直接因果关系。在此基础上，一审判决对于鉴定意见中指出被上诉人在吲哚美辛栓药物应用过程中的不足之处，在判决赔偿部分，未有体现，而仅依据次要因果关系简单作出判决，这是对被上诉人错误用药的纵容和偏袒。（三）对于患者消化道出血，未及时采取对应的预防和诊治措施患者从入院至20XX年X月X日患者发生第一次消化道出血，被上诉人一直没有给患者采取预防出血的用药及措施。且从20XX年X月X日患者发生第一次消化道出血后，至20XX年X月XX日患者再次发生消化道出血死亡之间，长达X天时间里，被上诉人未对患者的消化道出血采取积极的诊治措施。（四）一审鉴定意见关于原因力程度的评定及考量因素，错误认定患者依从性不佳和未行尸检与患者消化道出血死亡之间存在一定因果关系。一审鉴定意见中载明未行尸检（一审判决第X页第X段倒数第X-X行）、患者依从性不佳（一审判决第X页第X段第X-X行），均是影响被上诉人诊疗过错及因果关系的因素，这属于明显偏袒被上诉人，因为，没有证据证实拒绝尸检和患者依从性不佳，与患者消化道出血死亡之间存在因果关系。从病历和死亡证明内容，可以清楚看出，王某某死于消化道出血。而是否尸检，只是死因不明时的一种查明手段，尸检与死亡之间不存在任何的因果关系，故其不能作为减轻被上诉人责任的因素。未行尸检发生在患者死亡之后，其与患者死亡之间不存在任何因果关系，换句话说，未行尸检不是导致患者死亡的参与因素。患者在就医过程中是否存在依从性不佳，仅仅是被上诉人在护理记录中的单方记载，也没有患方的签字确认。且其记载的内容，与患者发生消化道出血死亡之间，也不存在因果关系。不管患者入院前期依从性是否不佳，患者前期病情较为稳定，客观事实已充分说明该因素与患者发生消化道出血死亡之间，不存在任何因果关系。一审鉴定意见对于被上诉人的诊疗过错和患方的“过错”，明显双标，是典型的故意找患方的错，鸡蛋里挑骨头，也不管患方的错与患者死亡之间是否存在因果关系，就当然的作为减轻被上诉人责任的因素。一审判决对如此错误的鉴定意见，违法采信，致判决结果显失公平公正。（五）一审鉴定意见中，关于论述被上诉人诊疗过错尤其是与患者王某某死亡的因果关系时，犯了只见树木，不见森林的错误。关于一审鉴定意见中论述被上诉人未及时给患者单独输注白蛋白及错误用药时，片面的认为被上诉人的诊疗行为与患者王某某的消化道出血死亡之间，无直接相关性，排除被上诉人的严重诊疗过错与患者死亡之间的因果关系，意在减轻被上诉人的责任，偏袒被上诉人。这是只见树木，不见森林的错误，因为，王某某的死亡系因被上诉人的一系列错误诊疗行为叠加、综合作用的结果。假如被上诉人及时给患者输注了白蛋白，改善了患者的低蛋白血症，患者的免疫力和抵抗力就会改善，患者发烧的概率就会大大降低，从而，大大降低了错误给患者使用违禁药物吲哚美辛栓的概率。如果被上诉人没有给患者王某某使用违禁药物吲哚美辛栓，患者发生消化道出血的概率，就会大大降低，如果不发生消化道出血，也就不会涉及被上诉人延误诊治消化道出血的情况。综上，被上诉人的一系列诊疗过错，均与患者发生消化道大出血死亡之间有一定因果关系，在论述每一过错与死亡的因果关系时，不仅应单独审查，还应将一系列过错放到一起进行审视，尤其要注意各过错之间的关联性。（六）被上诉人伪造病历的行为，被上诉人伪造了两次消化道出血的会诊记录。因为上诉人在王某某出事后，第一时间到被上诉人处调取了完整病历，而当时被上诉人提供的病历中，并未有该两次的会诊记录。且该会诊记录中载明的需进一步作胃部ＣＴ等相关检查，而病历中也未有相关检查记录，佐证病历系被上诉人单方后补伪造形成。而一审判决对此未客观作出判断和评价。并将该伪造的两份会诊记录移送鉴定机构，作为了鉴定依据，影响了鉴定结果。二、一审法院审理程序违法。（一）一审鉴定机构和鉴定人员的选择程序违法，在一审程序中，一审法院对于鉴定机构的选择方面，告知仅有某证据鉴定中心可以承担本案的鉴定工作，严重剥夺了上诉人的选择权。上诉人事后了解，该鉴定机构与一审法院存在长期的合作关系。此外，关于参与具体鉴定的专家，也没有让上诉人在专家库中进行选择，完全是由鉴定机构自行安排，同样剥夺了上诉人的选择权，侵犯了上诉人的程序权利。（二）一审判决未依法启动重新鉴定。一审判决第5页第1段倒数第3-1行载明“原告对该回复函仍有异议，要求重新鉴定，但未就其主张向法庭提交证据材料。”根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第40条第一款之规定，“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”本案中，一审鉴定意见明显错误，对于被上诉人的诊疗过错及因果关系，认定错误，与常理和客观事实不符，与医学常识不符，现有病历材料已足以认定，一审鉴定意见存在不能作为证据使用的情形，因此，一审法院未准许上诉人的重新鉴定申请，属于严重的程序违法。此外，一审鉴定意见书及异议答复函的部分内容，存在明显依据不足，如“依据送检病历材料记载，既往史记载患者自身患胃溃疡多年”，而病历中的入院记录第1页既往史部分记载的相关内容存在明显矛盾记载，同时记载了“患胃溃疡多年.....无胃溃疡病史”，一审鉴定将此明显矛盾记载的内容作为鉴定依据，实属错误，属于依据不足，二审应依法纠正，重新进行鉴定。（三）一审违法适用简易程序由于本案案情复杂、重大，存在患者死亡的严重情况，鉴于此，本案一审应依法组成合议庭，适用普通程序审理，而一审法院违反《中华人民共和国民事诉讼法》关于审理程序和审判组织的相关规定，适用简易程序，由审判员周敏独任审理，与法不符。三、一审判决被上诉人赔付比例过低，显失公平。一审判决被上诉人仅承担XX%的赔付比例，与被上诉人的诊疗过错不相适应，赔付比例明显过低，属于法官滥用自由裁量权。因为一审鉴定意见载明被上诉人的诊疗过错与患者死亡之间的因果关系虽为次要因果关系，但被上诉人在诊疗中的过错，并不限于鉴定意见所载明有因果关系的过错，在判决赔偿比例时，应综合考虑被上诉人的全部过错、患者死亡的严重损害后果、给上诉人造成的严重精神伤害、对被上诉人予以惩罚等因素，适当提高被上诉人的赔付比例。

XX医院医辩称，一、一审法院委托某证据鉴定中心就本案进行鉴定，程序合法，鉴定结论事实及规范依据充分。且鉴定中心就病历中记载的部分事实作出了对答辩人不利的认定后综合出具了最后的鉴定结论，答辩人认为一审法院未予重新鉴定，采信该鉴定中心出具的鉴定结论具有事实及法律依据。1.被答辩人上诉事由的一、（一）（二）（三）（四）（五），属于医疗专业技术问题，鉴定结论已经就患方这三方面的异议进行了分析说明和认定。综合鉴定中心出具的结论，因患者死亡后，家属拒绝尸体解剖，导致患者死亡原因无法从法医病理学层面精准查明，只能进行临床推断，则必然会影响本次鉴定因果关系的判断，这是客观鉴定风险，鉴定人考虑该因素恰恰是科学客观的表现；鉴定中心鉴定意见特别指出：患者本次大面积烧伤程度重，高病死率、致残率特点，救治难度大，并发症多，预后具有不确定性，是患者最终死亡的主要原因。2.关于患者胃溃疡病史的记载问题，鉴定机构已经做出了医疗机构不利的认定。患者胃溃疡病史多年的事实存在，由患者家属（患者小姨）提供给答辩人，在入院记录中记录并有家属的签字确认。而因为病历书写模板的问题，入院记录中“无胃溃疡病史”这几个字未予及时删除，确系答辩人工作失误。但鉴定中心在分析意见第4页第一段分析说明。故鉴定人虽然采信了患者胃溃疡病史多年的事实，但该事实的采信，是基于对答辩人诊疗行为不利的方面进行的认定。二、答辩人不存在伪造病历的情况。1.被答辩人上诉状中所谓两次会诊记录的问题，因被答辩人提供给法院的病历系自行保管的材料，无法确保在自行保管期间有无遗漏或者隐匿可能，故在一审时答辩人已经就此进行了抗辩和解释说明，医院不存在事后单方伪造的情况。2.从诉讼程序来看，被答辩人亦当庭表示要申请进行电子病历鉴定，但未在规定时间内提交书面鉴定申请，应视为其放弃鉴定，认可病历真实性。现在强调伪造病历，属于事后反言，不应采信。综上，答辩人认为一审法院事实认定清楚，委托鉴定符合程序，鉴定结论客观公正，一审法院未予重新鉴定并予以采信具有法律依据，请求二审查明事实驳回被答辩人上诉请求。

苏XX向一审法院起诉请求：原告之女王某某因液化气泄漏烧伤于20XX年X月XX日至被告XX医院住院治疗，被告诊疗行为存在治疗措施不到位、王某某住院XX天被告未给予白蛋白治疗致其抵抗力低、用药不合理、检查不到位等过错，王某某于20XX年X月XX日抢救无效死亡，故请求法院依法判令被告赔偿原告：医疗费XXXXX元、救护车长途转运费XXXX元、陪护费XXXX元、误工费XXXX元、住院伙食补助费XXXX元、死亡赔偿金XXXXX元、丧葬费XXXXX元、处理丧葬人员误工费XXXX元、被扶养人生活费XXXXX元、交通费XXXX元、住宿费XXXX元、复印病历费XXX元、精神损害抚慰金XXXXXX元、鉴定费XXXXX元。上述各项共计XXXXXXX元。

一审法院认定事实：王某某因“液化气爆燃烧伤全身伴疼痛X天”于20XX年X月XX日至XX医院住院治疗，诊断：液化气爆燃烧伤全身XX%（XX°-XXX°），呼吸道烧伤，入院后经过换药、抗感染、手术削痂植皮治疗、异种皮覆盖创面治疗、静脉营养支持治疗，治疗前期病情较稳定。王某某于20XX年X月X日呕吐，于20XX年X月XX日再次呕吐大量鲜血，经抢救无效死亡。另查明，原告苏XX系王某某之母，王某某配偶王X向法庭明确表示“放弃因本次纠纷可能获得的一切赔偿，全部由患者母亲苏XX享有”。庭审中，原告提出如下损失：1.医疗费XXXXX元（自费部分），并提交医疗费发票、病历等证据予以证明，被告对王某某在某医院治疗花费的医疗费XXXX元有异议，认为该部分费用系治疗自身疾病的花费，与本案无关联性，但未就其主张向法庭提交证据材料。2.护理费XXXXX元（XXXX元／365天×XX天），被告对此无异议。3.误工费XXXXX元（XXXXX元÷12月÷XX天×XX天），被告对计算方式及护理时间均有异议，认为护理费应按照日平均工资计算XX天。4.住院伙食补助费XXXX元（XXX元×XX天），被告对此无异议。5.死亡赔偿金XXXXXX元（XXXX元×20年），被告对此无异议。6.丧葬费XXXX元（XXXXX元÷2），被告对此无异议；7.处理丧葬事宜人员误工费XXXX元（XXXXX元／365天×X人×X天），被告对此无异议。8.被扶养人苏XX生活费XXXXXX元（XXXXX元×12年÷X），被告对此无异议。9.交通费XXXXX元（含救护车长途转运费XXXX元），并提交救护车服务费用发票、XX省汽车客运发票、XX客运出租车专用定额发票等证据予以证明，被告对票据的真实性无异议，但认为救护车服务系王某某治疗自身疾病所产生，与本案无关联性，且王某某系住院治疗，其与护理人员均不应再产生交通费用。10.住宿费XXXX元，被告不予认可，认为王某某系住院治疗，其与护理人员都应在医疗机构内，不应再产生住宿费用。11.病历复印费XXX元，被告认为原告并未提交相应证据，不予认可。12.精神损害抚慰金XXXXX元，被告认为数额过高。13.案件受理费及鉴定费，被告认为应该按照比例双方分担。原告要求被告按照XXX%的责任比例赔偿其经济损失，对此被告不予认可。原告苏XX申请对被告XX医院对王某某的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与王某某的死亡是否有因果关系及参与度进行鉴定。经法院委托，某证据鉴定中心出具了（X）X源司鉴［20XX］医鉴字第XXX号司法鉴定意见书，载明：XX医院在对被鉴定人王某某的诊疗过程存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。原告对鉴定意见有异议，要求鉴定机构予以答复，某证据鉴定中心出具了关于（X）X源司鉴［20XX］医鉴字第XXX号司法鉴定意见书异议答复函，载明：1.依据送检病历材料记载，既往史记载患者自身患胃溃疡多年，本次系液化气爆燃烧伤全身XX%（XX°-XXX°）、呼吸道烧伤，其烧伤面积大、程度重，患者病程中并发症多、救治具有相当困难性，具有高死亡率、高致残率的原始严重损伤特点。其中病程中发生消化道应激性溃疡、大出血属于其自身严重烧伤病情本身无法完全避免的并发症范畴。一方面，其本次烧伤创面修复过程中，感染始终是其严重威胁，具有针对其发热病情及时给予药物治疗的必要性，其中吲哚美辛栓是针对大面积烧伤患者临床常用的退热药物；另一方面，本案系直肠给药，也不符合连续大剂量应用特点，故无法单纯以该常规外用退热药物直接引起患者“呕血”及死亡予以解释。此外，我中心也已在鉴定文书之中指出了医院在该药物应用过程中的不足之处。2.人体烧伤后由于皮肤和组织细胞的受损，其毛细血管通透性增加导致体液渗出，患者病程中出现低蛋白血症与自身严重烧伤具有相关性。在该时期针对低蛋白血症的治疗方面，因为血浆内含白蛋白、球蛋白等，故其可作为补充白蛋白的重要方法。送检病历材料也记载医院给予了大量输入血浆，该治疗对改善患者低蛋白血症、提高免疫力等均具有明显积极作用，后续患者血检测指标也提示低蛋白血症改善明显，而患者最终系出现消化道大出血病情特点，本次鉴定无法认定医院早期是否单独输注白蛋白即与患者后续消化系统出血性疾病具有明确关联性。3.我中心鉴定文书之中已经明确说明了医院在防范消化道大出血方面存在不足，说明医院的医疗行为存在过错。4.本次医患意见陈述会，我中心首先征求了患方意见，患方明确表示同意依据法院送检病历材料进行鉴定。审查送检的病历材料，例如在护理记录单中明确记载了“病人拒绝服药”，“病人拒绝吸痰”“病人拒绝饮食、饮水”等依从性不佳记录。5.医院在患者消化道出血期间仍运用吗哚美辛栓（消炎痛栓）存在不妥以及在病程中未能考虑采取更积极措施均属于在防范患者消化道大出血方面存在不足的范畴，在综上所述中无需一一列举。6.关于原因力程度的评定及考量因素，我中心在鉴定文书之中给予单独一段且已予以了详细分析说明，本次复函不再赘述。7.患者死亡后未行尸体解剖检验，使得本次鉴定无法从病理学层面查明患者自身严重烧伤所致的各脏器变化、呼吸道烧伤具体程度、消化系统自身疾病以及本次消化道出血的具体部位、特点等，以及自身重要脏器病变及程度在本案不良事件的影响程度等，进而对本次鉴定完整评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有明确的不利影响。原告对该回复函仍有异议，要求重新鉴定，但未就其主张向法庭提交证据材料。被告对鉴定意见及回复函均无异议。

一审法院认为，公民的人身权利受法律保护，侵犯他人人身权利应当承担法律责任。某证据鉴定中心出具了（京）法源司鉴［20XX］医鉴字第XXX号司法鉴定意见书，载明：XX医院在对被鉴定人王某某的诊疗过程存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。原告对鉴定结论有异议，要求鉴定机构予以答复，某证据鉴定中心出具回复函后，原告仍有异议，要求重新鉴定，但未就其主张向法庭提交证据，对其主张，法院不予支持。上述鉴定意见合法有效，应予采信。根据本案的具体情况及上述鉴定结论，被告的责任比例定为XX%较为适宜。1.原告主张的护理费XXXX元、住院伙食补助费XXXX元、死亡赔偿金XXXXX元、丧葬费XXXX元、处理丧葬事宜人员误工费XXXX元、被扶养人生活费XXXXX元，事实清楚，证据确实充分，法院对此予以确认。2.原告主张医疗费XXXXX元，被告主张王某某在莱阳中心医院治疗花费的医疗费XXXXX元与本案无关联性，因未就其主张向法庭提交证据材料，法院不予支持，原告医疗费XXXXX元事实清楚，证据确实充分，法院予以确认。3.原告主张误工费XXXX元，数额过高，结合本案的证据材料，误工费应为XXXX元（XXXXX元÷365天×XX天）。4.原告主张交通费XXXX元，数额过高，法院不予支持，根据本案的证据材料及实际情况，酌情认定为XXXX元；5.原告主张复印费XXX元，被告不予认可，原告亦未就其主张向法庭提交证据材料，法院不予支持。6.原告主张住宿费XXXX元，因其未向法庭提交证据材料，法院不予支持。7.原告主张精神损害抚慰金XXXXXX元，数额过高，但被告应在其责任范围内赔偿原告精神损害抚慰金XXXXX元。判决：一、被告XX医院赔偿原告苏XX医疗费XXXX元（XXXXX元×30%）；二、被告XX医院赔偿原告苏XX护理费XXXX元（XXXX元×XX%）；三、被告XX医院赔偿原告苏XX误工费XXXX元（XXXX元×XX%）；四、被告XX医院赔偿原告苏XX住院伙食补助费XXX元（XXXX元×XX%）；五、被告XX医院赔偿原告苏XX死亡赔偿金XXXXX元（XXXXXX元×XX%）；六、被告XX医院赔偿原告苏XX丧葬费XXXXX元（XXXXX元×XX%）；七、被告XX医院赔偿原告苏XX处理丧葬事宜人员误工费XXXX元（XXXX元×XX%）；八、被告XX医院赔偿原告苏XX被扶养人生活费XXXXX元（XXXXX元×XX%）；九、被告XX医院赔偿原告苏XX交通费XXX元（XXXX元×XX%）；十、被告XX医院赔偿原告苏XX精神损害抚慰金XXXXX元；十一、驳回原告苏XX的其他诉讼请求。上述费用被告自判决生效后十日内赔偿原告。

二审中上诉人申请本院调取某证据鉴定中心作出（X）X源司鉴[20XX]医鉴字第XXX号司法鉴定意见书时的全部工作底稿。本院认为，该证据不属于人民法院依职权调取证据的范畴，故对该申请本院不予准许。上诉人申请本院调取本案一审及诉前调阶段的全部庭审监控录音录像。经本院审查，本案一审案卷齐全，不需要调取上述录音录像。

二审期间，各方当事人均未提交新证据。

本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。针对上诉人的上诉逐一分析如下：

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条第一款规定：“当事人申请重新鉴定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许:（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。”据此，本院认为，经人民法院依法委托鉴定机构出具鉴定意见，不具备上述四项严重违法情形的，人民法院应当予以采信。本案中，上诉人的申请对被上诉人对王某某的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与王某某的死亡是否有因果关系及参与度进行鉴定。经一审法院委托某证据鉴定中心出具了（XX）X源司鉴［20XX］医鉴字第XXX号司法鉴定意见书，载明：XX医院在对被鉴定人王某某的诊疗过程存在医疗过错，与被鉴定人损害后果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。上诉人对鉴定意见有异议，要求鉴定机构予以答复，某证据鉴定中心出具了关于（X）X源司鉴［20XX］医鉴字第XXX号司法鉴定意见书异议答复函，上诉人对该回复函仍有异议，要求重新鉴定，但未就其主张向法庭提交证据材料，对此一审法院不予支持。经查，该鉴定启动事由正当，鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足。上诉人对此有异议，但并未提交充分证据推翻上述司法鉴定意见，一审法院采信该司法鉴定意见并无不当，本院予以维持，故对上诉人二审中重新鉴定的申请，本院不予准许。另外，根据上述鉴定意，医疗过错与损害后果之间的原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要因果关系程度范围。一审法院根据本案的具体情况及上述鉴定结论，认定被上诉人的责任比例为XX%较为合理，本院予以维持。经审查，一审程序并无不当。

综上，上诉人苏XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费XXXXX元，由上诉人苏XX负担。

本判决为终审判决。

审 判 长

审 判 员

审 判 员

二〇XX年X月X日

法官助理

书 记 员

书 记 员