——医务人员未规范书写病历的行政处罚幅度认定

基本案情

原告施XX诉称：20XX年X月XX日XX时XX分许，患者任XX至XX区某乡卫生服务中心（以下简称某卫生中心）挂号就诊，施XX接诊后未及时书写门诊病历记录。任XX的亲属投诉后，XX区卫健局于同年6月8日对其作出X第2220XXXXX号《行政处罚决定书》 ，对施XX处以警告并罚款人民币10000元。施XX 不服，申请复议。 XX区人民政府于20XX年XX月XX日作出X府复字〔20XX〕第XX号《行政复议决定书》，维持了《行政处罚决定》。施XX遂提起诉讼，请求：依法撤销上述《 行政处罚决定》《行政复议决定》。

被告XX区卫健局、XX区政府辩称：涉案《行政处罚决定》《行政复议决定》有事实和法律依据，裁量适当，请求依法驳回施XX的诉讼请求。

法院经审理查明，20XX年X月X日，市民任某向XX区卫健局投诉举报称,同年2月10日某卫生中心接诊因牙痛而就医的其亲戚任XX时，医疗行为不规范，要求给予处罚。XX区卫健局经初查发现相关人员涉嫌违法，决定于当日立  案受理。次日，XX区卫健局至某卫生中心现场检查，并分别对患者任XX、医生施XX及某卫生中心负责人倪某进行了询问并制作了询问笔录。任XX在笔录中表示，其因牙痛于同年X月XX日至某卫生室就诊，医生为其打针，其在回家途中晕倒，被送至某卫生中心，在该中心与某卫生室沟通后，其又回到某卫生室接受治疗。当日XX时XX分，其携带门急诊就医记录册（自管）至某卫生中心挂号就诊，护士为其测量了体温，当班医生询问了用药情况，但该医生并未书写其病历。施XX在笔录中表示，其曾接诊因牙痛问题在某卫生室治疗后出现昏厥的任XX，经询问发现任XX病情相对稳定，故未进一步处置。当时,任XX已挂号，其未书写病历和处置记录。倪某在笔录中表示，单位建立了“病历书写管理”等制度，且已做过《病历书写基本规范》等相关培训。同年X月XX日，施XX签收了XX区卫健局出具的听证告知书、责令改正通知书，并申请听证。XX区卫健局于X月XX日向施XX送达了听证通知，并于X月X日举行了听证会，听取了施XX的申辩，于 X月X日作出《行政处罚决定》，并于次日送达施XX。施XX不服，向XX市卫生健康局邮寄了复议申请材料。该局收到后移交给了XX区政府行政复议机构。XX区政府于同年XX月XX日延长审理期限XX日，XX月XX日作出《行政复议决定》，并于XX月XX日、XX日分别送达XX区卫健局及施XX。

XX市XX区人民法院于20XX年X月XX日作出（20XX）沪01XX行初XXX号行政判决：驳回原告施XX的全部诉讼请求。宣判后，双方当事人均未提起上诉,判决已发生法律效力。

裁判理由

根据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（以下简称《处理条例》）第四十七条的规定，XX区卫健局有作出被诉《行政处罚决定》的法定职权。XX区卫健局接到医疗行为投诉举报后，经受理、调查、听证等程序作出《行政处罚决定》，并依法送达，其行政处罚程序并无不当。根据原卫生部《病历书写基本规范》第三条、第十二条、第十四条及《处理条例》第十五条第一款、第四十七条第（四）项等规定，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医务人员应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历，这既是对患者的生命健康负责，也是对其自身医疗行为负责。医务人员违反上述规定，在接诊时未及时、客观、规范书写病历的，行政主管部门可给予警告并处1万元以上5万元以下的罚款。本案中，患者任XX携带病历在某卫生中心挂号后，施XX作为接诊医生对其进行了查体和量血压等,此时施XX对任XX的诊疗活动已开始。但是，任XX就诊时，作为医生的施XX并未及时书写门诊病历记录；而且在任XX离开医院后至XX区卫健局现场检查前，施XX亦未采取相应的补救措施，其行为与上述医疗行为规范的要求明显不符。考虑到施XX的行为未对患者造成危害后果，情节较轻，且其积极配合调查，XX区卫健局据此适用《处理条例》第四十七条第（四）项等规 定对其从轻处罚，认定事实清楚，适用法律正确，处罚幅度亦无明显不当。根据《中华人民共和国行政复议法》（2017年修正）第十二条的规定，XX区政府具有作出被诉《行政复议决定》的法定职权，其收到施XX的复议申请后，经受理、延长审理期限、审查等程序作出《行政复议决定》并送达，其复议程序及适用法律亦无不当。

裁判要旨

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片  等资料的总和。医务人员应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病  历。医务人员违反规定，接诊时未及时书写病历或采取补正措施的，行政主管  部门可根据其过错程度及给患者造成的损害后果等因素，依法给予警告并处1万 元以上5万元以下罚款的行政处罚。

关联索引

《中华人民共和国行政诉讼法》（2017年修正）第69条 

《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令第701号）第15条 第1款 、第47条第（4）项

《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）第14条