（20XX）X01民终XXX号

上诉人（原审被告）：某医院，住所地XX省XX市**区***。

法定代表人：聂XX，书记。

委托诉讼代理人：韩X，XXX律师事务所律师。

委托诉讼代理人：周XX，男，该院医生。

被上诉人（原审原告）：熊某，女，19XX年X月X日生，汉族，住XX省XX市**区***。

委托诉讼代理人：齐XX，AAA律师事务所律师。

委托诉讼代理人：王XX，AAA律师事务所实习律师。

上诉人某医院因与被上诉人熊某医疗损害责任纠纷一案，不服XX省XX市XX区人民法院（20XX）X01XX民初XXXX号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

某医院上诉请求：1.依法撤销（20XX）X01XX民初XXXX号民事判决；2.请求二审人民法院委托司法鉴定机构重新鉴定，查清事实，分清责任，依法裁判；3.一审、二审诉讼费由熊某承担。事实和理由：一、一审法院基本事实认定不清，应对案件进行重新鉴定。1.鉴定人认为熊某所患的疾病是骨肉瘤，并按照骨肉瘤相关的诊疗规范进行的过错分析，但送检检材明确载明患者实际真实所患疾病是未分化肉瘤，而非是骨肉瘤患者。某医院与熊某之间发生医疗纠纷，XXX司法鉴定中心出具某某司鉴中心[20XX]X鉴字第XXX号鉴定，鉴定意见明显鉴定依据不足，庭审中鉴定人出庭接受质询时，表述熊某所患疾病为骨肉瘤，是明显错误的。20XX年X月XX日某第一附属医院XXXXXX病理标本诊断是倾向于骨来源的肉瘤，20XX年XX月XX日某甲医院对20XX年X月XX日某第一附属医院XXXXX病理标本进行会诊，出具的病理诊断为高级别恶性间叶性肿瘤组织形态结合免疫组化，结果首先考虑多形性未分化肉瘤，后患者在20XX年XX月X7日从北京某某人民医院出院，出院诊断也是未分化肉瘤，与某甲医院一致，在20XX年XX月XX日和20XX年X月XX日先后两次入住XX市XX区人民医院，根据该病历中20XX年XX月XX日核磁平扫加增强符合未分化肉瘤影像改变，而未分化肉瘤属于软组织肉瘤范畴，而非是骨肉瘤。因此鉴定机构虽然收到了法院委托移交的全部鉴定检材，但并没有详细阅读鉴定检材，所分析的骨肉瘤并非是经多家权威的医疗机构最终为患者所确诊的未分化肉瘤，所以整个鉴定方向出现了错误。2.鉴定认定患者就诊于某戊医院时，认定存在远端转移与人民法院委托送检的鉴定检材不符。患者就诊于某戊医院，根据病历该患者没有远端脏器和淋巴转移，鉴定人一方面承认认可鉴定检材的真实性，但出具的鉴定结论与鉴定检材所认定的临床病理分析相矛盾。鉴定人出具鉴定结论时应依据委托人提交的鉴定检材，不应当出具与委托鉴定检材相矛盾的鉴定意见。3.鉴定人明确，某某司鉴中心[20XX]X鉴字第XX号鉴定过程中对熊某没有在第一时间配合医疗机构进行最合理的截肢治疗评价存在遗漏，可以通过补充鉴定进行调整。关于参与度，鉴定人明确表述可以申请鉴定对参与度进行调整，但调整参与度需要重新委托鉴定，因此鉴定人也认为本案的鉴定结论存在欠缺。综上该鉴定的鉴定依据出现了严重错误，同时与人民法院移交的鉴定检材不一致，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条符合重新鉴定的法定情形，故依法申请重新鉴定，申请人已经向一审法院提交了书面申请。二、熊某因自身原发病以及其本人拒绝在第一时间手术治疗难度加大所对应的医疗费数额应当予以扣除。鉴定人在出庭时明确表述熊某所患疾病最好的结果就是截肢并及时进行放化疗，熊某离开我院，首次就诊于某戊医院，根据病历该患者没有远端脏器和淋巴转移，但拒绝截肢治疗，鉴定人明确表述，因该行为发生，导致熊某所患疾病没有得到及时有效治疗，其本人应承担一定责任，具体承担责任大小，应当通过再次鉴定予以明确。在一审法院审理过程中，我院已经提交了书面申请。综上所述，一审法院认定基本事实不清，适用法律错误，程序违法。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条请求二审法院裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。

熊某辩称，依法驳回某医院的全部诉讼请求，维持（20XX）X01XX民初XXXX号民事判决；本案一、二审诉讼费由某医院承担。一、一审判决认定事实清楚，鉴定程序合法，不存在重新鉴定的法定情形。1.关于疾病诊断的争议。某医院以“未分化肉瘤”与“骨肉瘤”的病理诊断差异为由，主张鉴定结论错误。然而XXX司法鉴定中心出具的[20XX]X鉴字第XXX号鉴定意见系经法院依法委托，程序合法，且鉴定机构具备法定资质。未分化肉瘤与骨肉瘤同属恶性肿瘤范畴，临床表现及治疗原则具有高度相似性。鉴定意见中虽存在术语表述差异，但并未实质性影响对医疗过错及因果关系的判断。熊某在多家医疗机构的确诊记录（如某甲医院、XX市XX区人民医院）已明确载明病情进展及影像学特征，鉴定机构已综合全部病历材料作出专业判断，不存在“未阅读检材”之情形。2.关于“远端转移”的认定。某医院称鉴定结论与病历记载矛盾，但某第一附属医院病历中明确载明熊某未发生远端转移，而鉴定意见亦未基于“远端转移”作为过错分析的唯一依据。某医院混淆了病理诊断与临床治疗之间的关联性，其主张缺乏事实基础。3.关于补充鉴定的程序问题。鉴定人虽在庭审中提到“参与度可调整”，但根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条，重新鉴定需满足“鉴定意见明显依据不足”或“存在其他重大缺陷”等法定条件。本案中，鉴定结论已充分论证医疗过错与损害后果的因果关系，某医院未提供足以推翻原鉴定的新证据，其重新鉴定申请明显属于滥用程序权利。二、熊某拒绝截肢治疗具有正当理由，不构成过错减轻或免除责任的事由。1.医疗机构的告知义务未充分履行。熊某在某医院就诊期间，医方未充分告知截肢手术的必要性、风险及替代治疗方案，导致熊某无法基于充分知情作出理性选择。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条，医疗机构未尽到说明义务，应承担相应责任。2.拒绝治疗系基于对生命质量的合理考量。截肢手术对患者身心造成不可逆损害，熊某基于对术后生活质量及预后的合理担忧，选择保守治疗，符合一般患者的理性判断。某医院未提供证据证明截肢为“唯一有效治疗手段”，其将损害后果归咎于患者缺乏依据。3.鉴定意见已明确医方过错为次要责任。即便考虑熊某拒绝截肢的因素，但鉴定意见仍认定医方过错与损害后果的存在次要责任因果关系，一审法院据此划分责任比例合法合理。三、一审法院程序合法，适用法律正确。某医院声称一审法院“程序违法”，但未指明具体违法情形。本案中，一审法院依法组织质证、鉴定人出庭接受询问，充分保障双方诉讼权利，判决书对证据采信及法律适用均作详尽论述，符合民事诉讼法相关规定。综上所述，某医院主张的事实与理由均不成立，其上诉请求无事实及法律依据。

熊某向一审法院起诉请求：1.判令某医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费等共计XXXX元（具体以鉴定意见为准）。2.判令某医院赔偿精神损害抚慰金XXXX元。3.判令某医院承担鉴定费以及诉讼费。

一审法院经审理查明：患者熊某于20XX年X月XX日到某医院就诊，检查后办理住院；患者熊某于20XX年X月X日再次入住某医院诊断为恶性肿瘤。20XX年X月XX日，患者熊某到某第一附属医院确诊为骨恶性肿瘤CT1NOMO。熊某在全国多家医院就诊治疗。一审法院受理案件后，依法委托了司法鉴定，XXXX司法鉴定中心于20XX年X月X日出具了鉴定意见书，鉴定意见为“某医院在对熊某的诊疗过程存在漏诊，未及时对熊某左上肢进行影像学检查的过错，其过错与熊某目前右肺继发性恶性肿瘤、左肘关节僵直畸形的损害后果存在一定的因果关系，过错以次要原因为宜”，熊某支付本次鉴定费XXXX元。熊某20XX年X月XX日至X月X日在某医院住院治疗X天，支付医疗费XXXX元；20XX年X月X日至X月X日某医院住院治疗X天，支付医疗费XXXX元；20XX年X月XX日至X月XX日某第一附属医院住院治疗X天，支付医疗费XXXXX元；20XX年X月XX日至X月XX日某第一附属医院住院治疗X天，支付医疗费XXXX元；20XX年XX月XX日至XX月XX日在某某人民医院住院治疗X天、有部分门诊治疗，支付医疗费XXXXX元；支付某某大学国医堂中医门诊部门诊医疗费XXXX元、熊某于20XX年XX月XX日在某某药房购药费用为XXXXX元（购买盐酸多柔比星脂质体注射液，抗癌类药品）；于20XX年XX月XX日、XX日在某丙医院及XX区某某服务中心花费医疗费用XX元；20XX年XX月X日在西安某某医院支付医疗费XXXX元。20XX年XX月XX日至XX月XX日在XX市XX区人民医院住院治疗XX天，支付医疗费XXXXX元；20XX年XX月XX日至20XX年XX月X日在某乙医院住院治疗XX天，支付医疗费XXXXX元；20XX年X月XX日至X月XX日在XX市XX区人民医院住院治疗X天、202XX年X月XX日至X月XX日在XX市XX区人民医院住院治疗XX天，支付医疗费XXXXX元；20XX年X月XX日至X月XXX日在某丁医院住院治疗XX天，支付医疗费XXXXXX元；于20XX年X月XX日、X月XX日、X月XX日在某某人民医院支付医疗费用XXXX元；20XX年X月XX日在XX市第三人民医院支付医疗费用X元；于20XX年X月XX日在XX市某某药房支付药费XXXX元；20XX年XX月X日至X月X日在吉林省肿瘤医院住院治疗X天，支付医疗费XXXXX元；于20XX年X月XX日、X月XX日、X月X日、X月XX日在某医院支付医疗费XXXX元；20XX年X月X日至X月X日某某医院住院治疗XX天，支付医疗费XXXX元；于20XX年X月X日在XX第一医院支付医疗费XXX元。熊某主张支付交通费XXXXX元、支付律师代理费XXXXX元，熊某主张“依据医嘱及住院天数产生营养费XXX天×50元/天=XXXX元、护理费X个月×172.87元/天=XXXXX元、住院伙食补助费XXX天×100元/天=XXXXX元、误工费XX个月×172.87元/天=XXXXX元、熊某主张精神损害X万元”。

一审法院认为，熊某与某医院之间的纠纷应为医疗损害责任纠纷，应当按照医疗损害责任纠纷法律规定处理纠纷。通过熊某举证医疗费支付证据，熊某合理医疗费为XXXXX元；熊某共计住院XXX天（熊某主张住院天数不是按照病历天数计算，是自己推算XXX天），住院伙食补助费应为XXXX元（100元／日×XXX日=XXXXX元）；对于护理期和误工期、营养期，一审法院给予熊某鉴定权利，但是熊某在20XX年X月XX日诉前鉴定听证会中明确“针对本案没有其他新的鉴定事项需要明确”，根据GA／T1193-2014《人身损害赔偿误工期、护理期、营养期评定规范》相关规定，结合熊某实际住院XXX天、出院医嘱情况，为节省当事人诉累，一审法院对于熊某的营养期按照XX日确定、护理期按照XXX日确定。所以营养费应为XXXX元；护理费应为XXXXX元；对于误工费问题，熊某未向一审法院提供误工减少收入的证据，一审法院对于该项诉讼请求不予支持。对于熊某支付交通费XXXXX元，一审法院参照熊某诊疗的实际情况及在案证据，按照XXXXX元予以保护；对于鉴定费XXXX元一审法院予以保护，对于给付精神损害抚慰金XXXXX元的诉讼请求，一审法院按照熊某的目前实际情况，按照XXXXX元予以保护。对于熊某支付律师代理费XXXXX元予以保护。对于某医院进行重新司法鉴定的申请，一审法院认为该案医疗损害责任的司法鉴定符合法律规定，某医院的申请依据及理由不足以启动重新鉴定，对于某医院该项申请一审法院不予准许。对于责任划分问题，参照XXXX司法鉴定中心于20XX年X月X日出具的鉴定意见“某医院在对熊某的诊疗过程存在漏诊，未及时对熊某左上肢进行影像学检查的过错，其过错与熊某目前右肺继发性恶性肿瘤、左肘关节僵直畸形的损害后果存在一定的因果关系，过错以次要原因为宜”，一审法院按照医院XX％责任比例确定赔偿责任。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百七十九条、第一千二百二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条、第六十七条之规定，一审判决：一、某医院于判决生效后十日内赔偿熊某各项损失合计XXXXX元：其中医疗费XXXXX元、住院伙食补助费XXXX元、营养费XXXX元、护理费XXXXX元、交通费XXXX元、鉴定费XXXX元，以上合计为XXXXXX元，按照XX％责任比例应为XXXXX元；给付熊某律师代理费XXXXX元、精神损害抚慰金XXXX元。二、驳回熊某其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，关于某某司鉴中心[20XX]X鉴字第XXX号鉴定意见应否采信，应否准许重新鉴定。该鉴定意见系受人民法院委托，双方当事人共同选取的鉴定机构作出，鉴定人具有鉴定资质，鉴定程序合法，应当采信作为认定案件事实的依据。首先，即使熊某所患疾病确实是未分化肉瘤，根据某医院提交的文献资料记载，正确诊断该疾病的影像学检查方法包括X线摄影、超声检查、CT检查、MRI检查等多种方式，但20XX年X月XX日熊某就诊病历记载，某医院在该次诊疗中仅对熊某左肘部进行了超声检查，存在未正确选择合适的检查方法导致误诊的过错，与鉴定意见评定的过错本质上是一致的。其次，依据鉴定意见及鉴定人出庭陈述，无法得出鉴定人认定熊某于某戊医院就诊时已出现远端脏器和淋巴转移，故某医院主张鉴定意见与鉴定检材相矛盾没有依据。再次，鉴定意见在评价某医院的过错时认为其存在未及时对熊某进行影像学检查的过错，该过错与熊某目前的损害后果之间存在一定的因果关系，同时认为“本次损害后果从本质上而言是由于熊某自身所患肿瘤及后续治疗（例如未及时截肢）造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了一定的促进和加重作用”，故某医院的过错以次要为宜系鉴定意见在综合考虑熊某所疾病、其选择的治疗方式及某医院漏诊等多种因素的情况下酌情确定，无需通过重新鉴定的方式对参与度进行调整。因某医院未提交充分证据足以证实鉴定意见存在鉴定依据明显不足，鉴定程序严重违法等需要重新鉴定的法定情形，故对其重新鉴定申请不予准许。一审判决采信鉴定意见，认定某医院存在过错，并酌定责任比例为XX%，具有事实及法律依据。

综上，某医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费XXXX元，由某医院负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

本判决生效后，负有义务当事人应当按期履行全部义务。执行案件立案后，本条内容即为执行通知，被执行人应当如实申报财产。对自动履行义务的，依当事人申请出具履行证明或推送纳入社会信用服务平台给予正向激励。对逾期未履行或拒绝履行义务的，将依法采取限制高消费、纳入失信名单、限制出境、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的依法追究刑事责任。享有权利当事人应当在法定期限内申请强制执行，并积极提供可供执行财产线索。

审判长

审判员

审判员

二〇XX年X月XX日

书记员